下記の賞品お届け先情報とアンケートにお答えいただき、応募ボタンより送信してください。
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氏名(漢字)※ 姓 
名 
氏名(フリガナ)※ セイ
メイ
郵便番号※
都道府県※
住所※
携帯電話番号※
ご自宅電話番号
メールアドレス※ @
性別※
居住タイプ①※
居住タイプ②※
Q1※

ご自宅の給湯器タイプを教えてください。

Q2※

冬場に使用している主な暖房器具を教えてください(複数回答可)

Q3※

現在、ご契約のガス会社を教えてください。

Q4※

ガス会社の検針票または請求書に記載のお客様番号を教えてください。(半角英数字)

Q5※

ご自宅のガス代、またはガス使用量を教えてください


月分

月分
Q6※

2017年4月に都市ガス自由化が開始になるのは知っていましたか?

Q7※

都市ガスの小売り自由化で、契約会社(ガス料金の支払い先)を変更すると毎月のガスが代が今よりも大幅に安くなる可能性が高くなりますが、あなたはどの様に考えていますか?(またはどうされると思いますか?)

キャンペーン応募規約

本キャンペーンは、株式会社ライフウェーブ(以下「当社」といいます)によるキャンペーンです。
当社は、今回エントリーいただいたお客様情報を本キャンペーンの景品の発送や当社並びに当社提携企業の取り扱い商品等のご案内、その他、各社のプライバシーポリシーに定める目的の範囲内で利用いたします。

なお、当社は、取り扱い商品等のご案内に関しては、抽選日の前後に係わらず、当社から電話または書類送付等によりご連絡することがあります。その他、当社及び提携企業の取り扱い商品等のご案内とは別途、当社及び提携企業がメールマガジン(お得なキャンペーンや優待情報等)を配信いたしますこと、予めご了承ください。